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綜合評估：
1.1審核入住申請人的健康狀況證明材料；
1.2開展入住前評估，出具評估小結；
1.3開展入住后綜合評估及家庭責任醫(yī)生首拜訪；
1.4開展定期評估和即時評估；
1.5 根據(jù)對住戶健康狀況的判斷，申請即時評估。
2. 健康檔案管理：
2.1為居民建立個人健康檔案，包括電子和紙質檔案；
2.2維護和更新電子健康檔案的信息；
2.3督導紙質健康檔案的維護與管理；
2.4根據(jù)健康檔案信息，進行居民健康數(shù)據(jù)的個體及群體性趨勢分析。
3. 制定居民的醫(yī)療服務方案：定期醫(yī)療評估，跌倒評估，首拜訪評估，通過健康評估分析、風險預警，針對性地出具包括就醫(yī)、用藥、慢病、康復、營養(yǎng)在內(nèi)的健康服務方案及健康風險提示，并出具關于生活方式建議、營養(yǎng)計劃、運動計劃、康復計劃、保健計劃等專業(yè)建議，制定醫(yī)療風險告知書。
4. 健康指導：通過電話或訪視等方式為住戶提供健康咨詢和指導，掌握住戶健康狀況變化情況，進行健康預警，記錄健康指導信息，應社區(qū)需求參與家屬的即時溝通。通定期向居民開展養(yǎng)生、疾病預防、健康生活方式指導等健康咨詢與講座，提供包括健康、運動、膳食、心理、康復、就醫(yī)等方面知識的內(nèi)容。
5. 多學科個案討論會議：參與多學科團隊會議，根據(jù)評估情況和日常健康信息監(jiān)測提供醫(yī)療專業(yè)建議，并應社區(qū)需求參與服務方案更新或轉業(yè)態(tài)的家屬溝通等，必要時聯(lián)系外院遠程會診。
6. 慢病管理：每年給予社區(qū)居民慢病管理，提供個體化干預方案，保障居民健康。
7. 社區(qū)內(nèi)部培訓：定期向社區(qū)服務團隊提供醫(yī)療相關知識的專業(yè)培訓，促進社區(qū)多專業(yè)服務團隊融合及成長。
8.提供居民緊急救助及家庭醫(yī)生上門服務，居民病情變化及時給藥現(xiàn)場救助同時轉往醫(yī)院救治，聯(lián)系居民家屬，溝通居民病情，轉診時必要時提供陪同轉診服務。
9.遵守醫(yī)院制度和部門職責。
10.開展醫(yī)務室醫(yī)療門診工作，老年常見病診療及管理 ，滿足社區(qū)居民的醫(yī)療需求。
11.社區(qū)重大活動的醫(yī)療保障工作。